事故复盘的最大陷阱：用事后的清晰掩盖事前的混沌

事故后的复盘总是"清晰"的——因果链明明白白，责任人一目了然。但这种清晰是事后构建的。在事前，没有人在那个时间点能"看清"所有因素的汇聚。因此，"下次我们不会再犯同样的错"这个承诺本身就有认知偏差——你不能保证下次在混沌中能识别出同样的模式。