诊断错误不是"事故"，而是"系统故障"

格鲁普曼的深层洞察是：诊断错误不是偶发的"坏运气"或个别医生的"失职"，而是人类认知系统的结构性缺陷在医疗场景中的必然表现。这意味着解决方案必须是系统性的，不能依赖个人"更努力"。